心力衰竭的中医治疗思路(一)

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【关键词】 心力衰竭；,,辨证论治；,,虚实；,,阴阳

　　　心力衰竭是指在适当的静脉回流的情况下，由于心排量绝对或相对减少，不能满足机体组织代谢需要的一种病理生理状态。其主要特点为体（或肺）循环淤血和组织血液灌注不足，是各种心血管疾病的急危重症和最终归宿。随着人们生活水平提高、生活节奏加快和心理压力增大，心力衰竭的发病率逐年上升，已成为现代社会常见病、多发病。传统治疗以提高心输出量，增强心排量为主要目的；现在已转变为以维护衰竭的心脏，提高心衰病人的远期预后，延长寿命和提高生存质量为主要目的。中医治疗心力衰竭能够减轻症状，减少复发，调整机体的阴阳平衡，明显改善病人的远期预后，提高生存质量。故本文仅就心力衰竭的中医治疗思路略谈一二，以商榷于同道。中医古籍中虽未见有“心力衰竭”之病名，而“心衰”一词，却最早出现于宋代《圣济总录?心脏门》：“心衰则健忘，不足则胸腹胁下与腰背引痛，惊悸，恍惚，少颜色，舌本强”。与“心衰”有关的描述，则最早见于《内经》：“心胀者，烦心短气，卧不安”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，上气而喘”。心力衰竭在临床上多见于“心悸”“怔忡”“喘证”“水肿”“痰饮”“心水”等病证中。在治疗时紧紧抓住其发生发展的各个临床阶段，分证型论治，分阶段论治，因时、因地、因人而异，辨证的过程中注重整体调节，使人体在气血阴阳诸方面达到内外的协调统一，方可起沉疴于危难之中。

　　1 分阶段，细察病机

　　在心衰的初始阶段，患者常表现为心悸，气短，活动量下降，腹胀，水肿，纳差，舌质淡暗苔白厚，脉沉滑等一派痰浊内扰的征象。在痰浊内扰的病理基础上，气机阻滞，淤血不行，脉络淤滞，痰淤互结。“血不利则为水”；水气内停，“盖水为至阴，故其本在肾；水化为气，故其标有肺；水唯畏土，故其制在脾”，肺失通调，脾失转输，肾失气化，而导致痰淤水内停，痰淤之邪与水饮胶结，构成了仲景所谓的“心水”，“其人身重而少气，不得卧，烦躁”。在此阶段，患者表现出一派痰淤水互结的证候，是因为病之初期，正气始衰，邪气盛实，邪正相争剧烈，故表现出一派邪实征象。在论治过程中，应以泻实为主要手段，治宜活血利水化痰为法。具体施治中，注意痰阻部位，水停与淤阻之间的主次辨证关系，肺脾肾三脏的轻重主次，或以祛痰逐水为主，或以活血利水为主，同时应注重调畅气机，正所谓“气行则水行，气滞则水停”。方选葶苈大枣泻肺汤、五苓散、猪苓汤等加减，还应顾护脾胃之气，则可能在早期收功。随着心脏基础疾病的加重，或临床上过应用攻伐之剂后，正气大虚，大部分患者的证候特征便出现了虚实夹杂的趋势，一方面痰、喘、悸诸症并存；另一方面，畏寒，舌淡，自汗的阳虚气虚更趋明显。细察病因不难发现，一是早期的实证掩盖了某些虚证的迹象，二是过度的活血利水之剂耗伤了机体之真阴真阳，三是心力衰竭病人总是老年人居多，年长之人，肾气渐衰，五脏之阳气失去温养。其于此虚证病机，使原来的实证更加缠绵难愈。此期治疗中，应虚实兼顾，根据不同的病机，细查其中的虚实变化，详审病机的侧重，或以补虚为主，或以泻实为主。补虚时着重应温补阳气；阳气得温则运，水湿得以畅，淤水方可消利，泻实时应时时不忘补益正气，否则会犯虚虚实实之戒。谴方用药应以真武汤、四君子汤、肾气丸与五苓散加减。并随着病机实的转化及时调整补泻药品的比重。在失于治疗或基础疾病加重或调摄失当时，此种阳虚与痰瘀水夹杂的病机继续进展，阳虚日久，并发阴虚，且痰浊耗伤真阴，加之大量的扩管利尿西药亦劫伤阴津。故在心衰病人的后期，会出现真阴亏耗，真阳衰败，浊邪滞结难消的机转。病人常常是心悸与喘嗽并见，腹胀与水肿难消，口干多梦与盗汗共存，舌质光红，脉虚细涩之象多见。由于虚与实缠绵互滞，病情至重至深。在此阶段，治疗实难收功。泻实则病体更虚，补虚则邪实更甚。此时论治，应仔细分析病机，抓住病机中偏虚偏实中主要的一面，小心论治，细细体察，燮理五脏之阴阳虚实，或重用桂附之剂以壮真阳，或用大补阴丸以滋真阴，将衰败之阴阳渐复，使滞结之浊邪缓消。切忌急功近利，欲速则不达。