剖宫产后再次妊娠分娩方式的选择(一)
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作者：杨峰，巩苏，张昆，洪兰英
【摘要】 目的：探讨剖宫产后再次妊娠的最佳分娩方式。方法：取剖宫产再次妊娠的病例196例为研究对象，根据具体情况分为再次择期剖宫产及经阴试产两组，经阴试产组根据宫缩给予微量催产素催产或引产。对两种分娩方式、子宫破裂、出血、新生儿窒息等情况进行比较。结果：再次择期剖宫产与经阴试产两组子宫破裂的发生率比较差异无显著性（P>0.05），出血的发生率再次择期剖宫产组明显高于经阴分娩组，新生儿窒息的发生率两组比较差异无显著性。结论：剖宫产后再次妊娠的时间大于2 a为宜，前次剖宫产有绝对指征或在此妊娠出现新的指征可行择期剖宫产，否则可经阴试产，试产失败者改急诊剖宫产。
【关键词】 剖宫产；再次妊娠；分娩方式
近年来，随着剖宫产率的增加、剖宫产后再次妊娠人数的增加、再次妊娠分娩方式的选择、分娩并发症及对母婴预后等问题一直是产科医师关注的问题。本文对我院2000年1月至2006年8月196例剖宫产后再次妊娠的产科处理进行回顾性分析，旨在探讨剖宫产后再次妊娠的最佳分娩方式。
1 资料与方法
1.1 研究对象 2000年1月至2006年8月196例剖宫产后再次妊娠的孕妇共196例，年龄22岁~38岁，平均年龄29.7岁。孕周33周~42周，术后相隔时间为10个月~12 a，其中>2 a173例，2 a 23例。
1.2 前次剖宫产指征 依次为胎儿窘迫47例，产程滞产31例，相对头盆不称28例，臀位17例，前置胎盘14例，妊高症12例， 胎盘早剥11例，巨大儿10例，骨盆狭窄9例，羊水过少9例，先兆子宫破裂4例，合并内科疾病4例。
1.3 孕期管理 将196例孕妇作为高危妊娠由专人管理并定期检查，在孕37周行产前鉴定时由医生与孕妇共同商量决定分娩方式，以后再根据宫颈成熟条件及先露高低决定何时入院及终止妊娠。产前常规行B超检查，了解子宫下段瘢痕情况，子宫下段厚度>3.5 mm者行阴道试产。
1.4 终止妊娠方式
1.4.1 经阴试产组 决定阴道试产者待入院后查宫颈条件，如宫颈B ishop评分7分者需诱发宫缩，促进宫颈成熟；评分≥7分者予以人工破膜，刺激乳头、微量催产素加强宫缩，产程中严密监测血压、脉搏、胎心，注意观察有无先兆子宫破裂体征，注意宫口扩张及胎头下降情况，有无血尿等；第二产程禁用腹压，适当助产缩短第二产程，胎盘娩出后徒手进宫腔探查下段瘢痕处有无异常，测量出血量。
1.4.2 剖宫产组 如前次剖宫产为绝对指征，或前次手术指征指征又复存在，或有子宫破裂先兆等均是再次剖宫产的指征。
1.5 统计学处理 计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。
2 结果
2.1 再次剖宫产137例（其中择期剖宫产103例，经阴试产改行剖宫产34例），占69.9％（137/196）；阴道分娩59例，占30.1％（59/196）；经阴试产93例，阴道分娩的成功率63.4％（59/93）。
2.2 经阴试产组 阴道试产的指征：上次剖宫产术式为子宫下段切口，术中切口无撕裂，术后切口愈合佳，无感染；本次妊娠距前次剖宫产2 a以上；上次剖宫产指征不复存在，且未出现新的剖宫产指征；无明显头盆不称；孕妇愿意试产并了解阴道分娩及再次剖宫产的利弊；具有随时手术、输血及抢救条件。禁忌证：上次剖宫产为子宫体部切口、子宫下段纵切口或子宫下段横切口有“T”型延长者、切口感染、产后晚期出血；上次妊娠剖宫产指征依然存在；本次妊娠存在明显的剖宫产指征；有相对头盆不称、子宫破裂史；有严重的内科合并症或产科并发症；孕妇及家属拒绝试产。经阴试产组术中发现子宫破裂5例（距前次妊娠时间＜2年4例，＞2年1例，占试产的5.4％（5/93），其中，不全破裂4例，完全破裂1例。阴道分娩的59例中，自然分娩41例，占69.5％（41/59），阴道助产18例，占30.5％（18/59），产程中使用催产素者例20例，占经阴道分娩组的33.9％（20/59）。用5 mU/ml催产素浓度静脉点滴，8滴/min开始，根据宫缩，每30 min调整一次，如宫缩仍弱，可加大催产素的浓度，最大不超过10 mU/ml，最大剂量不超过20 mU/min。总产程＜3 h 4例，占6.8％；3 h～6 h 11例，占18.6％；6 h～12 h 41例，占69.5％；＞12 h 3例，占5.1％。
2.3 择期剖宫产组 再次剖宫产指征：骨盆狭窄或畸形51例，胎儿窘迫17例，头盆不称15例，要求绝育13例，臀位10例，妊娠高血压综合征9例，珍贵儿8例，前置胎盘6例，胎膜早破4例，合并卵巢囊肿4例。试产失败剖宫产指征：胎儿窘迫12例，相对头盆不称10例，孕妇要求剖宫产8例，先兆子宫破裂4例。剖宫产组子宫不全破裂（均距前次妊娠时间小于2 a）5例占4.6％（5/109）。
2.4 出血量 剖宫产组为150 ml~1 000 ml，平均380 ml，经阴试产组为100 ml~500 ml，平均245 ml，经阴试产组较剖宫产组出血少，差异有统计学意义。