危重患者术后机械通气的应用(一)

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作者：周丹，张颖，陈金武，蔡玲娟，袁永生

【摘要】 目的 探讨机械通气在ICU危重患者术后的应用。方法 对20例外科危重患者在出现呼吸危象的情况下，建立人工气道，应用呼吸机辅助呼吸。结果 20例中，脱离呼吸机15例；痊愈14例，死亡5例，植物状态1例，最长通气时间152天。结论 对外科危重病患者及早行机械通气是治疗呼吸衰竭最有效和迅速的方法。小潮气量通气、把握呼吸机撤离的时机、控制感染是减少并发症、提高抢救成功率的关键。

　　【关键词】 机械通气；急性呼吸窘迫综合征；危重病；ICU

　　Usage of mechanical ventilation in critical cases postoperation

　　【Abstract】 Objective To investigate the uses of mechanical ventilation in critical cases.Methods Twenty cases were built artificial airway and received mechanical ventilation when respiratory crisis oured.Results Of all the 20 cases 15 were off mechanical ventilation,14 were cured,5 died,and after surgeon 1 bee vegetable.Conclusion Early mechanical ventilation is the most effective and rapid method for respiratory failure.Small tidal-volume ventilation,catching the opportunity of being off mechanical ventilation.And controlling infection are the keys of reducing plication and advancing suessful rate.

　　【Key words】 mechanical ventilation;acute respiratory distress syndrome;critical disease;ICU

　　在外科危重患者中，肺是最易受累的靶器官之一，轻则导致肺损伤，重则发展成为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）〔1〕，所以，一旦出现呼吸危象时，就应及时建立人工气道并应用机械通气，保证机体诸器官的氧供，以维持机体正常、有效的生理代谢。现就笔者采用机械通气救治术后危重患者的体会报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 20例均为住院患者。男17例，女3例。年龄21～83岁，平均63.3岁。其病种有急性重症坏死性胰腺炎3例，食管癌术后胸腔吻合口漏5例，腹腔血管损伤并休克2例，呼吸心跳骤停2例，直肠破裂并严重多发伤、休克4例，严重肺部感染并重症肌无力危象4例。所有患者均合并ARI或ARDS。

　　1.2 方法 经气管插管或气管切开方式建立人工气道，通气模式选用辅助通气（ASSIT）或同步间歇指令通气（SIMV），潮气量6～8ml/kg，呼吸频率12～18次/min，FiO2 0.3～0.5，PEEP 5～10cmH2O。以后根据血气分析结果调整呼吸肌参数，行心电、呼吸、血压和血氧饱和度监测。机械通气的同时早期经深静脉置管行胃肠外营养（TPN），以后鼻饲或肠饲+TPN，最后过渡到胃肠内营养。静脉注射洛赛克，防止应激性溃疡；选用敏感抗生素治疗肺部及全身感染；及时手术清理胰腺坏死病灶；行血液透析治疗肾衰竭；低温、脱水、激素行有效脑复苏；采用间歇双相气道正压通气（BiPAP)模式有效膨肺+胸腔闭式引流治疗吻合口漏等。

　　2 结果

　　20例患者中，顺利过渡脱离呼吸肌15例，带机死亡5例；痊愈出院14例，死亡5例，植物状态1例。应用呼吸机时间4～152天，平均35天。有6例出现气压伤、气管黏膜损伤。死亡5例中，呼吸机麻痹、肺部感染2例，突发心律失常2例，颅内感染1例。

　　3 讨论

　　应用机械通气，是治疗呼吸衰竭最有效和迅速的措施。建立人工气道并进行辅助通气后，可及时改善低氧血症，保护重要脏器的功能或为已衰竭的器官恢复功能创造条件，从而赢得时间。

　　3.1 不同外科危重患者对呼吸机参数和血气的要求〔2〕 本组危重患者大概分为MODS合并慢性肺疾患、肺外病变合并ARDS及心肺复苏后脑复苏三大类。针对不同外科危重病患者，我科参照如下血气标准调整相应呼吸机参数。对MODS合并慢性肺疾患，pH维持在7.35～7.45，PaO2>80mmHg,PaCO250mmHg；肺外病变合并ARDS，pH维持在7.35～7.45，PaO2 70～100mmHg,PaCO2>35mmHg;心肺复苏后脑复苏，pH维持在7.35～7.50，PaO2>100mmHg,PaCO2 25～35mmHg。与此同时，改变传统的通气方式，将单纯追求血气正常转移到实施保护性通气新策略，以保障组织氧输送和维护重要脏器的功能，即：（1）降低气道平台压（30～35cmH2O），以减小肺泡跨壁压；（2）小潮气量（6～8ml/kg）通气，允许性高碳酸血症（PaCO2一般不超过80～100mmHg，pH不宜＜7.20），避免肺泡过度扩张；（3）反比通气（IRV），改善氧合，防止过度通气；（4）加强机械通气与自主呼吸的协调，采用SIMV模式；（5）不断调整PEEP水平，寻找“最佳PEEP”，使之既可以防止呼气末肺泡萎陷，同时又避免过度增加肺泡压。本组7例患者迅速纠正了ARDS，顺利脱机拔管。笔者认为调整呼吸机参数应因人而异，随病情变化而变。