腹腔镜治疗胆管结石(一)

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作者：马良刘曼丽常克武于波

【摘要】目的探讨腹腔镜治疗肝内外胆管结石的方法。方法单纯的胆总管结石,结石直径≤5mm。采用经胆囊管途径胆道镜取石。单纯胆总管结石,结石直径>5mm或经胆囊管途径取石失败,采用腹腔镜胆总管切开探查取石,胆总管一期缝合术。胆总管结石合并肝内胆管结石,胆道无狭窄,采用腹腔镜胆总管切开探查取石、T型管引流术。单纯胆总管结石伴梗阻性黄疸,术前ERCP置鼻胆管流,腹腔镜胆总管切开取石,结石取尽后,胆总管一期缝合。鼻胆管继续留置引流减压,3-5d黄疸消退,拔除鼻胆管。胆总管下端大结石嵌顿,腹腔镜下取石困难,辅以腹壁小切口,将结石取出。结果本组58例,经胆囊管途径取石10例,腹腔镜胆总管探查取石、胆总管一期缝合7例,腹腔镜胆总管探查取石、T型管引流28例,其中术后胆道残余结石21例,1次胆道镜取尽结石18例,2次胆道镜取尽结石7例,3次胆道镜取尽结石3例,4次胆道镜取尽结石1例。需要碎石后取石19例。腹腔镜胆总管切开探查取石,鼻胆管引流7例,腹腔镜胆总管切开辅助小切口取石6例,手术全部取得成功。结论根据肝胆管结石的部位,选择不同的腹腔镜手术方式,手术是安全可行的,但术中取石仍是腹腔镜手术的难点所在,需要进一步探索加以改进。
【关键词】腹腔镜胆道结石
随着腹腔镜技术,胆道镜技术和碎石技术的日益成熟,腹腔镜手术的适应症不断扩大,特别是在胆道外科方面腹腔镜技术更是表现出很大的优越性,它已成为胆石症的主要治疗手段之一。我们对58例胆石症病人进行了腹腔镜手术,疗效满意,现报告如下。
1材料与方法
1.1一般资料
本组58例,年龄最小18岁,最大70岁,平均年龄40岁。男性28例,女性30例。胆道手术后腹腔镜再次手术7例,有上腹手术史2例。经胆囊管途径取石4例,腹腔镜胆总管探查取石、胆总管一期缝合7例,腹腔镜胆总管探查取石、T型管引流28例,其中术后胆道残余结石21例,腹腔镜胆总管切开探查取石,鼻胆管引流7例,腹腔镜胆总管切开辅助小切口取石6例。
1.2手术方法
单纯的胆总管结石,结石直径≤5mm。采用经胆囊管途径胆道镜取石。解剖并游离出胆囊管后,暂不切断胆囊管,胆囊管紧靠胆囊壶腹部夹闭,在其夹闭的下端将胆囊管剪一侧孔,胆道镜经侧孔进入胆总管,用取石网篮将结石取出。结石取尽后,检查胆总管下端通畅,结扎胆囊管,切除胆囊。若胆总管结石未取尽,则改行胆总管切开取石。单纯胆总管结石,结石直径>5mm或经胆囊管途径取石失败。采用腹腔镜胆总管切开探查取石,胆总管一期缝合术。常规切除胆囊后,用镰状刀片或三角针挑开胆总管,根据结石大小确定胆总管切开长度,通过胆石钳、挤压胆总管、加压冲洗、取石网篮等方法将结石取尽,若胆道无明显炎症,胆道镜或导尿管能顺利通过胆总管下端进入十二指肠,可行胆总管一期缝合。胆总管结石合并肝内胆管结石,胆道无狭窄。采用腹腔镜胆总管切开探查取石、T型管引流术。在腹腔镜下,左右肝管主干中的结石容易取出,但其分支中的结石,取石较为困难,耗时较久,不必要求在术中将结石全部取尽,残余结石可留待术后经T型管窦道胆道镜取石,大的结石可通过碎石后取出。单纯胆总管结石伴梗阻性黄疸。术前ERCP置鼻胆管引流,腹腔镜胆总管切开取石,结石取尽后,胆总管一期缝合,鼻胆管继续留置引流减压,3-6d黄疸消退,拔除鼻胆管。胆总管下端大结石嵌顿,腹腔镜下取石困难,或在腹腔镜下判定胆总管有困难时,可辅以腹壁小切口,将结石取出。
2结果
本组58例,10例腹腔镜经胆囊管途径胆总管取石病人,手术时间为70-130min,平均为93.0±9.0min。术中取石时间为23-75min,平均为44.0±22.2min。术后住院时间为3-8d,平均为5.5±1.9d。7例腹腔镜胆总管探查取石、胆总管一期缝合病人,手术时间为75-190min,平均为143.1±45.4min。