四逆散治疗便秘探析(一)

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【关键词】 四逆散；便秘

四逆散出自《伤寒论・辨少阴病脉证并治》318条“少阴病,四逆,其人或咳或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”。古今学者大都认为,四逆散列于《伤寒论》少阴病篇,并冠以“少阴病”,但不是用来治疗真正的少阴阳虚证,而是治疗阳气内郁、不能外达所致的气机郁滞证。之所以将它列在少阴病篇,应是仲师告诫后人,少阴阳虚可以出现四逆、咳、腹中痛、小便不利、下利不止或下利清谷等症。阳气内郁亦可见“四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重”。前者治疗当以四逆(汤)辈,后者只可用四逆散。少阴阳虚者,虽可出现上述几个或然证,必见“脉微细,但欲寐,恶寒蜷卧”等证。四逆散证之四逆,仅是指手足不温,没有“脉微细,但欲寐,恶寒蜷卧”等证。临床多见其脉弦有力或弦缓,甚至舌质红或偏红,身现燥热之证,与阳气不足的虚寒证有本质的区别,但又有疑似之处,故仲师于此处,特设鉴别,以示辨证论治。

　　1 关于四逆散功用

　　四逆散由柴胡、枳实、芍药和甘草四味药组成。《神农本草经》谓：“柴胡气味苦平无毒,主心腹胃肠中结气、饮食积聚、寒热邪气,推陈致新。”《药品化义》说“枳实专泄胃实,开导坚结……疗脐腹间实满,消痰癖,祛停水,逐宿食,破结胸,通便闭,非此不能也”；《神农本草经》载“芍药气味苦平无毒,主邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕”；《别录》曰芍药有“利膀胱、大小肠”之功；《神农本草经》谓“甘草气味甘平无毒,主五脏六腑寒热邪气”；《中药大辞典》记载甘草“和中缓急,润肺,解毒,调和诸药”。

　　四逆散用药可分为5组：一是柴胡、芍药相配为肝胆药,一是枳实、甘草同用为脾胃药,此二组能疏肝理气、调和脾胃；一是芍药、甘草相伍,可以除血痹、缓挛痛,有缓急止痛之功；一是枳实、芍药相配,一气一血,有行气和血之能；一是柴胡、枳实,一升一降,升清降浊、推陈致新。纵观此方,其主要功用是畅达气机、疏肝理气、调和脾胃。其作用的部位是肝、胆、脾、胃与大肠。

　　2 关于便秘

便秘是指粪便在肠内滞留过久,排便时间延长,粪便坚硬,排便艰难或便质不硬,虽有便意而排便艰涩不畅的一种病证。从生理上讲,大便的形成与排泄主要是大肠功能,如《素问・灵兰秘典论》曰：“大肠者,传导之官,变化出焉。”但与五脏的关系十分密切。《素问・五脏别论》曰：“魄门亦为五脏使,水谷不得久藏。”即大肠的传导、脾胃的腐熟运化、肝胆的疏泄、肾阳的温煦以及肺气的肃降,都是正常排便所必备的条件。从病理上看,上述脏腑功能的失调都可导致便秘的发生,但其主要病位仍在大肠,病机主要是大肠传导功能失常。可以说,“便秘不离大肠,非独大肠也”。临床表现以“秘”为特征。“秘者,闭也,不通也”。故有的医著称其为“便闭”或“大便不通”。临床治疗着重在“通”字。《内经》有“六腑以通为用”的明训。“但通之法,各有不同。调气以和血,调血以和气,通也；下逆者使之上行,中结者使之旁达,亦通也；虚者助之使通,寒者温之使通,无非通之之法也。若必以下泄为通,则妄矣。”此为《医学真传》心腹痛的治法,笔者认为将其用来作为治便秘之法,亦甚为合拍。对专事大黄、番泻叶治疗便秘者,应为之训。

　　四逆散在《伤寒论》中明文治疗“泄利下重”,并未提到治疗便秘,但我们认为“便秘”与“泄利下重”同为胃肠之病,所涉及的脏腑都相同,病机上都是升降失调,气机不畅,传导失司,故异病可以同治。治疗的目标就是要恢复胃肠顺降之职,四逆散恰能担当此任。正如唐宗海所说：“大肠之所以能传送者,全赖于气”、“四逆散乃疏平肝气,和降胃气之通剂,借用处尤多。”笔者由此认为,四逆散可作为治疗便秘的基础方。若属气滞为主者,可加入桔梗、杏仁,借肺气宣降之功,助行大肠之滞；若属热结者,可合用承气汤,以清热和胃,下行开结,并可消除或缓解承气汤通便前的腹痛之苦；若属气虚者,可合用黄芪汤,达到补而不滞,升降得宜；若属血虚者,可合用润肠丸,则补而不腻,气血调和；即便是阳虚便秘,亦可与济川煎同用,因为四逆散四药合用,近乎平性,有良好的行气推动之功,即现代医学所说的促进胃肠蠕动的作用。